熊本労災病院

1. 家族の安心感：患者さんの希望が明確になることで、家族が安心して医療・ケアの決定をサポートできるようにすること。
2. 医療従事者のガイドライン：医療従事者が患者さんの希望に沿ったケアを提供できるよう、具体的な指針を提供すること。
3. 医療の質向上：患者さん中心のケアを実現することで、医療の質を向上させること。

• 意思形成支援：患者の価値観や希望を引き出す方法

  1. 本人も気づかないような価値観の断片を拾い上げ、形作るように支援する

     ⇒ポイント：
     本人も気づかない価値観を関連ある価値観としてつなぎ合わせ、意志(思い)を形作ることが意思形成である。

  2. どのように話し合えばよいか、本人との何気ない会話の中に人生の物語、価値観、大切にしていること、譲れないこと、気がかりなこと目標などが表出される。そのような時を見逃さずに、ちょっと踏み込んで聞いてみる「なぜ、そう思うのです？」

     ⇒ポイント：
     今後について具体的なイメージが持てるような除法提供や話し合いを行う。話しやすい雰囲気づくりを意識する。「話したくない」「今は話す気分ではない」という気持ちも尊重する。本人や家族の気持ちは、その時々で迷いながら変化するため状態に応じて何度でも話す機会を作り、本人や家族の想いや希望を確認する。「私のメッセージ」(熊本県がん診療連携協議会相談支援・情報連携部発行)の活用など

• 意思表明支援：患者が自分の意思を明確に表現できるように支援する方法

  本人の価値観や気がかりが自身の言葉で語られるよう支援する。最も重要なことは本人と信頼関係を気付くことである。そのためには相手の話をしっかりと聞く。「この人は私を分かってくれようとしている」という信頼関係が生む。相手を真に理解することはできなくても理解しようとすること大切である。

  ⇒ポイント：
  静かでリラックスできる環境の用意。疾患の急性期は避ける。プライバシーの配慮。せん妄や意識障害がないか確認。時間を十分に確保し本人を焦らせない。告知直後など強い衝撃や不安がある時は避ける。大勢で取り囲むなど緊張させない。

  ⇒声掛けのタイミング：
  本人・家族が不安を口にした時、入院した時、在宅療養を始めた時、施設に入所した時、症状が変わった時、介護保険申請時・ケアプラン作成時等。

• 意思決定支援：患者の価値観に基づいた最善の医療・ケアを選択する支援方法

  本人の価値観に基づいて、最善の医療・ケアを複数の選択肢から選ぶことを支援する。

• 意思実現支援：患者の意思を実現するための具体的な支援方法

  本人の意思をできるだけ実現することを支援する。

  ⇒ポイント：
  病院や自宅や施設など生活の場所が変わっても本人の意思を尊重したケアができることが理想であるが、現実は職場の風土、価値観、施設の機能などに左右される。その時の状況によってかかわるスタッフが最善の判断をし、本人の意志実現を支える柔軟性が必要。どこにいての同じケアが受けられるような地域における他職種連携が重要となる。

  

• がん末期：
  死亡する１カ月程度前までは機能は維持されるが、急激に悪化する。告知時から死を意識する患者も少なくない。治療選択が年々増えているため、以前は治療できなかった患者に投与できる薬剤が後に現れることがある。がんの場所によって、機能障害やボディイメージの変容が生じることもある
• 心不全・呼吸不全・腎不全などの臓器不全：
  肺炎で急性増悪を繰り返し、少しずつ機能は低下。一時的な回復は元の機能よりも改善しない。闘病が長期間にわたるためゴールが見えにくく、本人は悪化の不安を抱えながら生活している。長期的なゴールを設定し、本人が達成可能な短期的なゴールを設定する。急性増悪時に重要な判断をしないことが大切である。
• 神経難病：
  コミュニケーション障害や認知機能障害が進行するため早い段階からACPを開始する。胃瘻や気管切開などを単に「延命措置」ととらえるのはやめ、胃瘻が内服薬の投与ルートとなるためQOLの維持や緩和ケアに繋がる。処置がその後の人生にどのような意味や価値となるかを本人と一緒に考えることが重要である。
• 認知症：
  判断能力はあるかないかではない。判断能力は４つの能力から構成さている。①情報を理解する能力②情報を自分のこととしてとらえる能力③論理的に考える能力④自分の意思を伝える能力。①～④の低下している能力を補いつつ意思決定支援を進めていく。判断能力は「絶対ない」とわかるまで「ある」と仮定して接していく。

《本人と家族の想いが違う場合》

• 本人と家族が話し合える場の提供
• 今までの家族間の歴史を大切にする
• 支援者も同席し本人の気持ちの整理を行う
• 本人は家族を気遣い、自分の想いを言わないこともあることを知っておく

《否定が強い場合》

• 正確な情報提供を行う
• 否認する気持ちに寄り添い、受け止める
• 支援するタイミングを逃さない
• 信頼関係を作る

《外国人の場合》

• 宗教や文化などの把握、本人の価値観の理解
• 医療保険の加入状況や滞在状況を確認
• 日本におけるキーパーソンを確認し、支援状況の確認
• 外国語対応している医療機関や福祉行政の相談窓口についての情報提供

《身寄りがいない場合》

• 元気なうちから頼りになる人を確認しておく
• これからの生活のことをどのように考えれているか確認する
• 本人の気持ちに寄り添う
• 本人と周囲の支援者によるチームのかかわりが大切